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和靜縣建檔立卡貧困人口醫療保障管理實施細則(試行)
來源:縣黨辦 作者: 發布時間:2018年08月28日 16:52:36 點擊數:

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第一條以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹黨的十九大精神,貫徹落實黨中央治疆方略特別是社會穩定和長治久安總目標,貫徹落實健康中國戰略,打好精準脫貧攻堅戰,積極開展健康扶貧工程,確保扶貧脫貧措施精準落地。

第二條根據自治州《關于印發<自治州實施健康扶貧工程實施方案>的通知》(巴政辦發〔201779號)和《自治州建檔立卡貧困人口醫療保障管理實施細則》(巴扶領字〔201831號)文件精神,結合和靜實際,制定和靜縣建檔立卡貧困人口醫療保障管理實施細則。

第三條建檔立卡貧困人口是指全縣經扶貧部門認定的貧困人口,不含穩定脫貧不享受政策人員,并持有縣扶貧辦、衛計委共同印制的《和靜縣建檔立卡貧困人口醫療保障就診明白手冊》。

第四條醫療保障定點醫療機構,凡是縣域內醫保定點醫療機構均可納入醫療保障定點醫療機構,包括鄉鎮衛生院和村衛生室。

縣衛計委要進一步加強鄉鎮衛生院和村衛生室標準化建設,確保每個鄉鎮有一所標準化鄉鎮衛生院,每個行政村有一所標準化村衛生室,尤其是服務能力達到標準化建設。

第五條建檔立卡貧困人口醫療保障范圍基于城鄉居民基本醫療保險政策,保障費用為符合城鄉居民基本醫療保險政策規定的合規費用,即醫保目錄內的醫藥費用。

第六條建檔立卡貧困人口在鄉村兩級定點醫療機構門診就診,按照城鄉基本醫療保險政策規定執行。符合住院指征在縣域內定點醫療機構住院治療,不繳納住院押金,直接辦理入住手續,在醫院管理系統和結算票據上顯示住院押金為零。

第七條住院醫療保障報銷流程,按照基本醫療保險、大病保險、商業補充醫療保險、脫貧保、民政醫療救助和縣財政按比例保障等流程報銷。

建檔立卡貧困人口在鄉鎮衛生院住院治療,按照城鄉居民醫保報銷政策、商業保險和民政策救助政策執行。

在縣級定點醫療機構住院治療,個人自付部分(醫保目錄內)由縣財政按40%給予補助。

對食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病、兒童白血病、兒童先天性心臟病以及今年新增的大病,在縣級以上定點醫療機構住院,費用通過基本醫療保險、大病保險、商業補充醫療保險、脫貧保、民政醫療救助政策執行后,剩余部分由縣財政按90%給予補助。

第八條病人就診流程,根據分級診療制度管理規定,按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的原則,常見病、多發病患者首先由簽約家庭醫生診療,無法處置的可到鄉鎮衛生院就診,如果超出鄉鎮衛生院服務能力的疾病,由鄉鎮衛生院開轉診單到縣級醫療機構救治。

對外出探親、務工人員因病住院者,其家屬或其他親人持醫院疾病證明書找戶籍所在鄉鎮衛生院開轉診單,到戶籍所在地村委會確認蓋章后享受縣財政醫療保障政策,其他轉診手續按醫保政策執行。

急危重癥病人或特殊情況的病人,按照急救處理流程緊急救治,不受逐級轉診療流程限制。

對不按轉診療流程就診的病人,不享受縣財政資金保障補助。

第九條建檔立卡貧困人口在州域內定點醫療機構住院治療,要嚴格落實“一站式”結算服務,全面落實基于城鄉居民基本醫療保險信息化管理系統的“一站式”結算管理系統建設。對州域外轉診病人,按照城鄉居民基本醫療保險政策執行,可探索實施“一站式”結算服務。

第十條建檔立卡貧困人口不予報銷和補助的范圍,參照城鄉居民基本醫療政策規定范圍執行。

第十一條社保、民政、財政和商業保險機構等部門要按月給定點醫療機構結算支付醫療費用,不得拖欠醫療費用,保證建檔立卡貧困人口醫療保障惠民政策健康可持續運行。

第十二條醫療機構在接診時要嚴格把關,務必做到病人、身份證、信息系統數據(全國扶貧開發信息系統、醫保信息系統)和建檔立卡貧困人口醫療保障就診明白手冊信息完全統一。同時,將建檔立卡貧困人口住院信息按照一戶一檔分類歸檔,便于管理、查詢。

第十三條和靜縣建檔立卡貧困人口醫療保障就診明白手冊僅限本人使用,一經發現借于他人使用者,醫療機構將沒收手冊不予報銷和補助,并將人員信息提交給縣人社和扶貧等部門,當年不再享受縣財政醫療保障補助政策。

第十四條根據自治州《關于印發自治州健康扶貧工程三個一批行動計劃實施方案的通知》(巴衛辦發〔2017445號)和《自治州建檔立卡貧困人口醫療保障管理實施細則》(巴扶領字〔201831號)文件要求,縣衛計委要嚴格按照“大病集中救治一批、慢病簽約服務管理一批、重病兜底保障一批”的要求,組織對患有大病和長期慢性病的貧困人口實行分類分批救治,將健康扶貧落實到人、精準到病,推動健康扶貧工程深入實施。

第十五條縣社保、民政、商業保險機構等部門,按月匯總建檔立卡貧困人口縣外住院費用補助信息,包括姓名、詳細住址、身份證號、聯系電話、出院診斷、醫療總費用、補助費用等,報當地衛生計生行政部門按鄉鎮分別歸案管理,對符合大病和重病規定的次月錄入全國健康扶貧動態管理系統,同時及時反饋給貧困人口并裝入健康扶貧一戶一檔。

在縣內住院信息,由縣衛生計生委統一安排,將貧困人口住院信息每月按鄉鎮反饋到鄉鎮衛生院歸檔,對符合大病和重病規定的錄入全國健康扶貧動態管理系統,同時及時反饋給貧困人口并裝入健康扶貧一戶一檔。

第十六條全縣各部門嚴格按照各自工作職責,認真落實建檔立卡貧困人口醫療保障工作。

衛生計生部門:按照自治區、自治州健康扶貧工程實施方案和相關政策要求,統籌協調相關部門,組織實施健康扶貧工程和醫療保障工作,全面落實建檔立卡貧困人口醫療保障工作,防止因病致貧、因病返貧現象發生。

扶貧部門:將建檔立卡貧困人口詳細信息及時提供給衛生計生行政部門,由衛生計生行政部門分發到各級定點醫療機構。

人社(社保)部門:一是按照城鄉居民基本醫療保險政策規定,確保所有建檔立卡貧困人口享受醫保報銷政策。二是在醫保信息管理系統中標明建檔立卡貧困人口身份,便于醫療機構精準識別。三是按月將建檔立卡貧困人口縣內和縣外住院報銷信息,反饋給衛生計生行政部門,確保信息暢通。四是進一步完善建檔立卡貧困人口基于城鄉居民基本醫療保險信息化管理系統,將各部門結算方案納入信息化管理系統,實現“一站式”結算服務。

民政部門:一是解決所有建檔立卡貧困人口中社會兜底保障對象的基本醫療保險個人繳費部分,給予全額資助參保。二是對符合救助條件的建檔立卡貧困人口,按照民政救助政策規定給予醫療救助。三是對建檔立卡貧困人口中納入社會兜底保障的低保對象,按城鄉低保對象的醫療救助待遇實行一站式結算醫療保障。四是按季度將建檔立卡貧困人口中社會兜底保障對象在縣內和縣外住院報銷信息反饋給衛生計生行政部門,確保信息暢通。

財政部門:按月將建檔立卡貧困人口縣內就診財政補助資金及時劃撥給定點醫療機構,并將補助撥款信息反饋給衛生計生行政部門,確保信息暢通。

商業保險部門:要按照“一站式”結算服務要求,在信息系統不能實現出院病人一站式結算服務的定點醫療機構,要再安排人員按照結算流程和賠償標準完成出院病人一站式結算服務,并按月將醫院墊付資金撥付給醫療機構。

醫療機構:一是全縣各級各類醫保定點醫療機構,要不折不扣地落實建檔立卡貧困人口住院患者先診療后付費和“一站式結算”服務,患者在出院時,只繳納個人應承擔的費用,其余費用由醫療機構先行墊付。二是定點醫療機構要做到導醫標識、服務窗口標識(貧困患者結算窗口貧困患者優先健康扶貧綠色通道扶貧病房等標識)醒目,在就診大廳張貼先診療后付費就診流程圖、政策制度,讓農村貧困患者對整個就診流程一目了然,便捷服務貧困患者,引導患者正確就診。三是對縣內無法救治需要轉診的病人,縣級醫院辦理轉診手續時要確認建檔立卡貧困人口身份信息并注明其身份,保證在自治州級定點醫療機構能夠享受先診療后付費和一站式結算等相關優惠政策。

第十七條縣衛計委牽頭要將建檔立卡貧困人口簽約式服務的協議書、隨訪記錄、體檢檔案、簽約醫生信息、年內每月就診發生醫療費用、享受醫療保障補助費用和其他補助費用,公示在貧困戶家中顯著位置或在家中建立專檔妥善保管,讓貧困人口知曉醫療惠民保障政策。

第十八條衛生計生、社保、民政、財政和商業保險機構要加大對醫療機構監管,規范醫療機構診療行為,防止不合理檢查、不合理診療、不合理用藥和不合理收費等現象發生。嚴禁醫療機構掛床行為發生。

第十九條對建檔立卡貧困人口與醫療機構串通騙取補助資金的,一經發現要追回補助資金,取消建檔立卡貧困人口享受縣財政醫療保障政策,追究醫療機構和相關責任人法律責任,情節嚴重者直接移交司法部門。

第二十條該實施細則與《關于印發和靜縣建檔立卡貧困人口醫療救助保障工作實施方案(暫行)的通知》(靜政辦發〔2017123號)和《和靜縣建檔立卡貧困人口醫療救助保障工作實施方案的補充通知》(靜扶貧領發〔201739號)文件內容有沖突之處以實施細則為準。

第二十一條該實施細則自2018522日起執行。

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附件:1、建檔立卡貧困人口基本醫療保險報銷政策

2、建檔立卡貧困人口醫療救助政策

3、建檔立卡貧困人口商業保險賠付政策

附件1

建檔立卡貧困人口基本醫療保險報銷政策

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普通門診就診:

門診就醫發生符合規定的醫療費用,村級定點醫療機構的單次門診最高支付限額為25元,統籌支付比例為95%;鄉鎮、社區定點醫療機構的單次門診最高支付限額為35元,統籌支付比例為85%;縣(市)級、州二級定點醫療機構單次門診最高支付限額為40元,統籌支付比例為65%;州三級定醫療機構單次門診最高支付限額為45元,統籌基金支付比例為45%。普通門診實行三日量控制,年度內統籌基金最高支付限額為500元(單次門診最高支付限額含一般診療費)。

慢性病門診:

慢性病門診病種為16種:糖尿病(Ⅱ型)、高血壓(2期及以上)、腦血管意外后遺癥、肺心病、肝硬化、風濕性心臟病、類風濕關節炎、冠心病、精神病、血友病、癲癇、結核病、克汀病、包蟲病、布魯氏桿菌病、艾滋病。

一級定點醫療機構(街道社區服務中心、站)不收起付線,統籌基金支付比例為90%;縣(市)級、州二級定點醫療機構不收起付線,統籌基金支付比例為65%;州三級定點醫療機構不收起付線,統籌基金支付比例為45%。腦血管意外后遺癥、肺心病、類風濕關節炎、癲癇、結核病、克汀病、包蟲病、布魯氏桿菌病、艾滋病九種門診慢性病年度內統籌基金最高支付限額為1920元,月限額為160元;糖尿病(Ⅱ型)、高血壓(2期及以上)、肝硬化、風濕性心臟病、冠心病、精神病、血友病七種門診慢性病年度內統籌基金最高支付限額為3000元,月限額為250元。限額標準費用累計進入基本醫療保險最高支付限額。門診帶藥量注射劑不得超過二周,口服藥不得超過一個月。

大病門診:

大病門診病種分為4種:各類惡性腫瘤(白血病)、腎功能衰竭(透析)、器官移植后的抗排異治療、苯丙酮尿癥。

門診大病不設置起付線,發生符合規定的醫療費用,按照基本醫療保險最高支付限額執行,統籌支付比例為70%,限額標準費用累計進入基本醫療保險最高支付限額。

對克汀病、結核病、包蟲病、艾滋病等有專項資金支持的病種,先由專項資金予以補助,之后再由城鄉居民醫療保險資金予以支付。

普通住院報銷:

不收取起付線、取消單次住院封頂線,在鄉鎮衛生院正常住院報銷比例為95%、縣市定點醫院85%、州二級醫院65%、州三級醫院65%、自治區級及疆外定點醫院55%

特殊重大疾病住院報銷:

2264種特殊重大疾病按病種限額費用標準結算,統籌支付比例為70%,重大疾病報銷不設起付線,該類病種按城鄉居民基本醫療保險規定支付后,剩余30%個人負擔的合規醫療費,符合城鄉居民大病保險的由城鄉居民大病保險按規定給予賠付,屬于民政救助對象的由民政部門給予救助。

附件2

建檔立卡貧困人口醫療救助政策

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一、資助參保

所有建檔立卡貧困人口中的社會兜底保障對象,基本醫療保險個人繳費部分由民政醫療救助資金支付,給予全額資助參保。

二、門診救助

對因慢性病需要長期服藥、重特大疾病(23)和四類門診大病(各類惡性腫瘤、白血病放、化療;腎功能衰竭門診透析;各類臟器移植術后抗排斥藥物治療;苯丙酮尿癥)需要長期門診治療,導致自負費用較高的社會兜底保障對象,經其他醫療保障報銷后,自付部分給予門診救助,年度限額按照民政部門限額標準執行。

三、住院救助

凡建檔立卡貧困人口中納入社會兜底保障的低保對象,按城鄉低保對象的醫療救助待遇實行“一站式”醫療保障。經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后的個人負擔費用,在年度救助限額內按不低于70%的比例給予救助(年度累計救助限額標準為30000)

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附件3

建檔立卡貧困人口商業保險賠付政策

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一、大病補充醫療保險賠付

農牧民個人承擔的可補償醫療費用單次1.3萬元至2.3萬元(含)的部分,由新農合大病補充醫療保險按50%的比例予以補償;單次2.3萬元至3.3萬元(含)的部分,按65%的比例予以補償;單次3.3萬元至4.3萬元(含)的部分,按75%的比例予以補償;單次4.3萬元以上的部分,按85%的比例予以補償,上不封頂。

二、“脫貧保”賠付

一是基本補充醫療保險責任。因住院或特定門診治療發生的醫療費用,在城鄉居民保險或其它保險機構報銷后不為零的個人自付費用,在扣除基本醫療保險不合規費用后,按照60%的比例給予賠付。

二是大病補充醫療保險責任。建檔立卡貧困人口因意外傷害或疾病住院發生的醫療費用在基本醫保、大病保險等其他保險機構報銷后不為零的個人自付費用,在扣除基本醫保和大病保險不合規費用后按照一定比例給予賠付,累計最高賠付限額10萬元/人。

具體補償措施如下:

自付合規費用分段情況

報銷比例

≤各地現行的大病補充醫療起付線

0%

超出起付線部分≤1萬元

40%

超出起付線部分(1萬元—2萬元)

45%

超出起付線部分(2萬元—3萬元)

50%

超出起付線部分(3萬元—4萬元)

55%

超出起付線部分(4萬元—5萬元)

60%

超出起付線部分(5萬元—6萬元)

65%

超出起付線部分在6萬以上

70%

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三是身故保險責任。建檔立卡貧困人口因意外傷害身故或因疾病身故,一次性賠償20000/人。

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